Διαχείριση Διαβήτη και Νέες Τεχνολογίες στην Κύηση

Ο έλεγχος του σακχάρου κατά τη διάρκεια της κυήσεως και του τοκετού είναι ανεκτίμητης αξίας για την υγεία της μητέρας και του εμβρύου. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου υπάρχει δραματική διακύμανση στην ευαισθησία της ινσουλίνης και θεωρητικά η αντλία ινσουλίνης ως μια καινοτόμα τεχνολογία στο χώρο του Διαβήτη, έχει συγκριτικό πλεονέκτημα στην επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων από τη συμβατική ινσουλινοθεραπεία με ενέσιμα σκευάσματα.

Πρόσφατες δημοσιεύσεις (1) υποδηλώνουν ότι η συνεχής έγχυση ινσουλίνης είναι μια ασφαλής προσέγγιση και σύμφωνα με το NICE θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ινσουλινοθεραπευόμενες έγκυες που δεν επιτυγχάνουν ικανοποιητική ρύθμιση με τη χρήση εντατικών σχημάτων πολλαπλών ενέσεων ημερησίως. Εστιάζοντας και στην αποτροπή της υπογλυκαιμίας, οι νεώτερες αντλίες ινσουλίνης μπορούν να την προβλέψουν και να την προλάβουν καταργώντας αυτόματα την παροχή ινσουλίνης για όσο χρειάζεται. Οι έγκυες που υποφέρουν από υπερέμεση της κύησης (2) αποτελούν άλλη μια υποομάδα που έχει όφελος από τη χρήση της αντλίας. Λόγω της υπερέμεσης (3), τα γεύματα είναι ανέφικτο να γίνονται προγραμματισμένα και η προσαρμογή στις συνεχώς μεταβαλλόμενες πλέον απαιτήσεις σε ινσουλίνη γίνεται σαφώς πιο εύκολη με τη χρήση της αντλίας.

Καθώς λοιπόν η χρήση αυτών των τεχνολογιών στην κύηση αυξάνεται συνεχώς και λόγω της αυξανόμενης επιστημονικής τεκμηρίωσης που προάγει τη χρήση τους, είναι απαραίτητο να συνειδητοποιήσουμε κάποια σημαντικά δεδομένα (4). Στη διάρκεια της κυήσεως η αναλογία υδατάνθρακα ινσουλίνης μειώνεται και στα τρία κύρια γεύματα με την πιο σημαντική μείωση στο πρωινό γεύμα, με αποτέλεσμα η δόση της γευματικής ινσουλίνης προκειμένου να επιτευχθεί ικανοποιητική ρύθμιση να αυξάνεται μέχρι και 4 φορές. Παρόλα ταύτα, στο πρώτο τρίμηνο της κυήσεως, λόγω της υπερέμεσης και άλλων μεταβολικών αιτιών, οι έγκυες έχουν τα συχνότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας και κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και μόνο, ο βασικός ρυθμός έγχυσης ινσουλίνης μπορεί να χρειαστεί να μειωθεί κατά 50%, ενώ κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο αυξάνεται σταθερά μέχρι και 50%.

Η χρήση της αντλίας κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι εξίσου βοηθητική. Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα θέλουμε να κυμαίνονται μεταξύ 70-126 mg/ dl. Προκειμένου να επιτευχθεί αυτό, το σάκχαρο πρέπει να παρακολουθείται ανά ώρα και διορθωτικές μονάδες ινσουλίνης να χορηγούνται σύμφωνα με τον παράγοντα ευαισθησίας ινσουλίνης της εγκύου (ISF). Αν τα επίπεδα σακχάρου παραμένουν πάνω από 126mg/dl μία ώρα μετά τη χορήγηση ινσουλίνης, μία δεύτερη διορθωτική δόση πρέπει να χορηγηθεί και αν μισή ώρα μετά δεν έχουν πέσει πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλέβια ινσουλίνη και να σταματήσουμε την αντλία.

Στη δεύτερη φάση του τοκετού (τέλεια διαστολή μέχρι τη γέννηση), ο βασικός ρυθμός ινσουλίνης πρέπει να μειωθεί προκειμένου να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία γιατί οι ανάγκες σε ινσουλίνη μειώνονται σημαντικά.
Στο τρίτο στάδιο που ολοκληρώνεται με την έξοδο του πλακούντα, πρέπει να γίνει άμεση επαναφορά της χορηγούμενης ινσουλίνης στα επίπεδα προ της κυήσεως εξαιτίας της απότομης απώλειας των ορμονών του πλακούντα. Για τους ίδιους λόγους σε περίπτωση καισαρικής τομής, οι ρυθμίσεις της αντλίας πρέπει να αλλάξουν στις τελικές μετά τον τοκετό, αμέσως πριν το χειρουργείο. Ο στόχος σακχάρου μετά την κύηση είναι 100-140mg/dl, ο βασικός ρυθμός ινσουλίνης μειώνεται στο 50%, ο παράγων ευαισθησίας στην ινσουλίνη διαμορφώνεται περίπου στα 4mmol/l και η αναλογία ινσουλίνης υδατάνθρακα αυξάνεται στα 12-15 γρ υδατάνθρακα (5).

Πέρα από τις ρυθμίσεις στην αντλία ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της κυήσεως και του τοκετού, θα πρέπει να επικεντρωθούμε και στην τοποθέτηση της ίδιας της αντλίας (6). Καθώς η κύηση εξελίσσεται, η αντλία θα πρέπει να μετακινείται σε περιοχές μακριά από την κοιλιά χρησιμοποιώντας συστήματα έγχυσης που να μπορούν να τοποθετηθούν σε γωνία. Αλλάζοντας τα συστήματα αυτά κάθε 24- 48 ώρες εκμηδενίζουμε τον κίνδυνο λοιμώξεων ή απόφραξης. Κατά τη διάρκεια του τοκετού η ιδανική θέση για την αντλία είναι είτε στο μπράτσο είτε ακριβώς κάτω από την τελευταία πλευρά και προς τη ράχη ώστε να είναι προσβάσιμη ακόμα και σε περίπτωση χειρουργείου.

Καταλήγοντας, η χρήση της αντλίας ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι μια ασφαλής και καινοτόμα προσέγγιση που λαμβάνει υπόψη τις ιδιαίτερες μεταβολικές απαιτήσεις αυτού του υποπληθυσμού διαβητικών ασθενών και μπορεί να ανταποκριθεί με ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα στη προσωρινή αλλά σημαντική δράση των ορμονών του πλακούντα με την καθοδήγηση του Ειδικού.

1. JenniferM.YamamotoandHelenR.Murphy,EmergingTechnologiesfortheManagementofType1DiabetesinPregnancy,Current diabetes reports, 2018; 18(1): 4
2. WhiteSL,BrackenridgeA,RajasingamD.Insulinpumpsandpregnancy.TheObstetrician&Gynaecologist2016;18:199–203
3. Feig DS, Asztalos E, Corcoy R, De Leiva A, Donovan L, Hod M, Jovanovic L, Keely E, Kollman C, McManus R, Murphy K, Ruedy K, Sanchez JJ, Tomlinson G, Murphy HR; CONCEPTT Collaborative Group. CONCEPTT: Continuous Glucose Monitoring in Women with Type 1 Diabetes in Pregnancy Trial: A multi-center, multi-national, randomized controlled trial – Study protocol. BMC Pregnancy Childbirth. 2016 Jul 18;16(1):167. doi: 10.1186/s12884-016-0961-5.
4. Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, Nørgaard K, Hommel E, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER. Changes in basal rates and bolus calculator settings in insulin pumps during pregnancy in women with type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 May;27(7):724-8. doi: 10.3109/14767058.2013.837444. Epub 2013 Sep 27. PMID: 23981186
5. DashoraU,MurphyHR,TempleRC,StanleyKP,CastroE,GeorgeS,DhatariyaK,HaqM,SampsonM;JointBritishDiabetesSocieties (JBDS) for Inpatient Care. Managing hyperglycaemia during antenatal steroid administration, labour and birth in pregnant women with diabetes. Diabet Med. 2018 Aug;35(8):1005-1010. doi: 10.1111/dme.13674. PMID: 30152588.
6. CarronBrownS,Kyne-GrzebalskiD,MwangiB,TaylorR.Effectofmanagementpolicyupon120Type1diabeticpregnancies:policy decisions in practice. Diabet Med. 1999 Jul;16(7):573-8. doi: 10.1046/j.1464-5491.1999.00124.x. PMID: 10445833.